(Приложение №1)

Анкета-заявка

участника ежегодного Всероссийского конкурса исследовательских работ обучающихся общеобразовательных учреждений

(2008-2009уч.год).

Посвящается 175 - летию со дня рождения Д.И.Менделеева

Фамилия, имя, отчество автора (полностью) _______________________________________
Название работы, подаваемой на конкурс _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Год, месяц, день рождения____________________Место учебы: школа_________класс___
полный адрес школы индекс________ город___________ область___________село______
телефон________федеральный телефонный код города___________факс_______________
E-mail__________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний адрес автора (с индексом, телефоном, междугородним телефонным кодом, сотовый телефон) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя работы (полностью)
_____________________________________________________________________________
должность____________________________________________________________________
место работы__________________________________________________________________
телефон для связи(сотовый) ____________________e-mail____________________________
Адрес МОУ СОШ город___________________область_______________________________
индекс_____________улица_________________________дом №_______________________
Телефон____________ факс________________федеральный телефонный код____________
e-mail ________________________________________________________________________

ФИО руководителя образовательного учреждения__________________________________
e-mail городского, областного органа управления образованием_______________________
федеральный телефонный код______________телефон_________________факс__________
_____________________________________________________________________________
ФИО руководителя органа управления образованием региона, города,
_____________________________________________________________________________
Участие в региональном, городском конкурсе _____________________________________
Место и количество баллов в региональном городском финалах ______________________
Рекомендации и согласование с органами управления образования____________________

Возможность участие в финале Всероссийского конкурса ПОДТВЕРЖДАЮ

Подпись директора МОУ СОШ______________________________(___________________)

М.П.

Дата заполнения____________________